Diagnostické mýty a otazníky 2. část: klik a optimální vzor lopatek

//Diagnostické mýty a otazníky 2. část: klik a optimální vzor lopatek

21931813_10210510389737377_387511682_o Dlouho mám v plánu napsat článek na téma optimální práce lopatek v kliku a jeho vyhodnocení. Píšu dlouho, protože budu mluvit trochu jinak, než jsou mnozí zvyklí, a proto to také tak trvalo, než jsem se rozhodl. Obecně je totiž všude tvrzeno a bedlivě hlídáno, aby při kliku jak v koncentrické, tak excentrické fázi byly lopatky bez pohybu, jak se říká pevně usazené, v neměnné pozici na hrudním koši. Těch článků a kurzů, které jsem na toto téma viděl, by bylo velmi velmi mnoho. Na druhé straně je však toto téma velice nediskutované a když jsem se snažil hledat názory na toto téma, našel jsem jich minimálně. Tedy i právě proto je tento článek založen hlavně na mých názorech a praktických poznatcích.

 Rád bych v tomto článku vysvětlil, co bychom dle mého měli chápat jako optimální či neoptimální a jak správně vnímat posazení lopatky na hrudním koši při pohybovém vzoru kliku. Dnes je totiž stále více módní dělat vše složité a hledat v každém něco nemocného/ nesprávného. Pak to vždy vypadá, že dotyčný dostane mnoho informací s tím, že je na něm něco chybného, a to vyvolá strach. Strach je ale tay nejlepší na obchod, že?

Jak to tedy je? Nejdříve je třeba říci, že jak je ramenní kloub tím nejvíce mobilním kloubem na těle a tedy inklinuje k nestabilitě, tak lopatka je k tělu připojena pouze spojením kloubní plochy ke kosti pažní a přes hřeben lopatky, který se stáčí na nadpažek 16114666_1835031440082602_3849558848677558985_n (acromion), který se spojuje s klíční kostí. Při popisu skapulární kinematiky je důležité si tedy uvědomit, jak se pohybuje humerus ve spojení s lopatkou. Humerus má tři stupně volnosti v rovinách, které jsou abdukce / addukce, flexi / extenzi a vnitřní / vnější rotace (Ludewig, & Cook, 2002). Nastavení lopatky a to, jak je posazena na hrudním koši a především jak se hýbe, je dáno stavem svalů, které jsou přímo k ní připojeny.

Klik se obvykle používá kvůli jeho účinnosti k posílení, a cílení na aktivaci svalů, které působí na lopatku a ramenní kloub (Anderson, Jackson, Kropf, & Soderberf, 1984;Decker a kol., 2003; Escamilla, Yamashiro, Paulos & Andrews, 2012). Lopatka však zde rozhodně není nehybným činitelem, lopatka se v tomto vzoru kliku hýbe a měla by se hýbat. Nepohyblivá lopatka je spíše otázkou dyskineze než optimální funkce. Tedy i v samotném kliku je pro nás jedním z podstatných problémů lopatka nepohyblivá. Tento pohyb a jeho usazení může ovlivnit jak síla a koordinace svalů, tak mnoho dalších faktorů. Naprostá většina tohoto neznamená, že by lopatka nebyla pevně na koši, či by daný člověk byl nějak nezdravý. To, Paréza co bychom mohli z toho posuzovat je to, že když tedy lopatka není na hrudním koši, jsou dysfunkce lopatky zapřičiněné narušením nervů( Viz. foto vlevo), které buď inervují Serratus anterior (N. Thoracicus) nebo Trapézový sval ( N. acessorius). Vzácně se může jednat i o Rombické svaly. Zde můžeme mluvit o skutečné poruše, kde odstávají lopatky. Jedná se tedy o neurologický stav, kdy nervy nedělají svou práci, neinervují daný sval a tedy zde také nějaká klasická náprava nemá moc společného s aktivací XY daných svalů. Znovu bych chtěl zdůraznit, že naprostá většina těch, kteří budou provádět kliky, nic takového nemají, tedy nemáme nějakou pandemii nemocných s narušenými nervy, nemají žádné zranění v oblasti. Samozřejmě se u sportovců či pracujících lidí vyskytují a je třeba umět poznat danou poruchu, ale chci říci, že jde o vyjímky. Odstávající lopatky v důsledku parézy (SA Fardin a kol. )hlásil výskyt 15 případů u 7000 pacientů pozorovaných v jejich elektromyografické laboratoři. (Overpeck a Ghormley) zjistili pouze jeden případ předoperační paralýzy serratusu u 38 500 pacientů pozorovaných na klinice Mayo. Remak diagnostikoval tři případy přední parézy serratus v sérii 12 000 neurologických vyšetření. (Gregg a kol.).

3S Diagnostika - lopatka

Test na sílu SA a kontrolu lopatky – 3S Diagnostika

Co potom zbývá? Poté nám zůstávají lidé zdraví, kteří mají oblast v pořádku, ale dané svaly mohou být slabé či mají vrozené, že jejich lopatky se nám nemusí zdát plně stabilní i přesto, že pracují optimálně. Tou vrozenou pozicí myslím ty, kteří mají plochou hrudní páteř, u nichž budeme sledovat lopatky ve větší či menší viditelnějším vzoru a to i při maximálně vytažené koncentrické pozici kde rozhodně chceme pozici pevně na hrudním koši. Zde poté hraje také úlohu výše osvalení či i tuku, do jaké míry vše bude viditelné. Někteří autoři jako Robertson mluví o potřebě ovlivnění této postury, já o tom ve většině případů velmi pochybuji. Co můžeme ovlivnit je síla v dané oblasti a způsob provedení určitých cvičení.

lopatky

Provedení cviku Push up plus

Ten poslední již zmíněný bod je tedy síla a silová synergie. V tomto případě optimální skapulohumerální rytmus, avšak s tím, že musíme myslet na to, že zde nejdeme s rukama nad hlavu, ale máme ruce v 90° flexe ramen před sebou. Skapulohumerální rytmus je zde rozdělen do tří fází (Magee, 2008). Fáze jedna je popsána jako 30 ° abdukce s minimálním pohybem skapulárního pohybu. Druhá fáze zahrnuje abdukce 40 ° s 20 ° pohybu lopatky otočení směrem vzhůru. V této fázi, kde se nastavujeme do kliku se nám již lopatky rotují do horní rotace cca kolem 3-4 cm. Loket se cestou k tělu dostává do extenze a vnitřní rotace ramenního kloubu(RK) a to, co nám také ovlivní pohyb lopatky je to, kam až půjdu s loktem k sobě do extenze RK. U klasického kliku je to až k zemi, zhruba na pěst, což znamená, že se mi RK dostane takových kolem 10-20° do extenze. Tedy i při klasické variantě to nemá ani podobnost tomu, když si dáte ruce v bok. Už i zde se však lopatka přirozeně pohne z původní pozice a tedy je logické, že v plné excentrické části pohybu se lopatka vrací a to minimálně na své místo zmíněné 3-4 cm, do svého původního nastavení. Lopatka samozřejmě může být jen s minimálním pohybem, když výrazně omezíme excentrický pohyb. To však asi nechceme, že? Kdybyste si zkusili udělat tlak a to klidně nad hlavu s jednoručkou, v excentrické části pohybu uvidíte pohyb lopatky, kdy je lopatka v pohybu a vrací se zpět a to nikdy neznamená to, že by lopatka byla ze zadního pohledu bez pohybu. Toto své optimální nastavení je 5° v abdukci, tedy horní rotaci. Jestliže má někdo lopatky více v dolní rotaci, budou se lopatky vracet do této pozice, zde však bude většinou problém v koncentrické pozici, protože pohyb lopatek bude omezený. To je přesně to, co potřebujeme poznat/ diagnostikovat. Znovu však hodnotíme pozici lopatek až v plné koncové koncentrické pozici, která je pro naše posouzení podstatná. Samozřejmě toto předpokládáme u těch, kteří nemají optimální pozici a zde bychom mohli mluvit o nějaké formě dyskineze lopatky v dolní rotaci, mediální addukce či elevace lopatky atd. To je však také to, co hodnotíme z hlediska silové nesynergie. Toto všechno se však projeví na kliku v jeho koncentrické fázi, ve fázi horní rotace lopatek.

Když se však ještě vrátíme k oné excentrické fázi kliku, kde provádíme celý rozsah pohybu, nejen že je toto nemožné provést bez pohybu lopatek, ale je to doslova nežádoucí. Otázka, kterou často dostávám je: Co když nejde jen o mírný pohyb, ale lopatky jdou zcela k sobě? Ano, u většiny lidí, když jdou lopatky k sobě formou „ louskání oříšků „ lopatkami,  nejsou schopní v koncetrické fázi se vrátit do optimální pozice a lopatky budou v nestabilní pozici, tudíž jsme znovu u toho, co osobně považuji za chybu a co např. je součástí 3S Diagnostiky. Touto chybou pak je určitá forma zvýšeného napětí a na druhé straně slabosti určitých svalů kolem lopatek. Tedy pozice, v které se daný člověk bude nacházet v této poloze po několika klicích daný člověk mi tím efektivně sdělí daný chybný model. Samozřejmě ve spojení s dalšími diagnostickými postupy. Jde také často o model možných forem únavy.

IMG_20151022_183952

Plochá hrudní páteř, pravá lopatka slabost AS a DT. Levá strana bez podstatné vady či slabosti

Když se vrátím k tomu „louskání oříšků“, tak to např. používáme u velmi efektivního cviku na horní rotaci lopatek a tím je push up plus a zde také jdeme z lopatek zcela k sobě do maximální horní rotace lopatek, tedy vytažení. Tento cvik je obecně jedním z nejvíce užívaných a osvědčených i dle studií a nikdo to nepovažuje za nevhodné, ba naopak má výborné výsledky. Cvik také vyučuji již od roku 2013 na svém kurzu „ funkční stabilizace lopatek“. Další věcí, kterou je třeba připomenout je, že lidé s plochou hrudní páteří, jak jsem zmínil, budou mít lopatky v excentrické fázi více v pohybu k sobě. Jde tedy stále o to, mít praxi a umět individuálně správně daný stav rozeznat a posoudit.

Tedy jaký je závěr?

  • Lopatka se musí v kliku hýbat, je to z hlediska mechaniky kliku zcela přirozené a nutné. Jestli najdete někoho, kdo má v celém rozsahu pohybu kliku lopatky bez jakéhokoliv pohybu, přijďte s ním za mnou a hned Vám dám do ruky 5 tisíc korun. Myslím to zcela vážně!
  • Screening vzoru lopatek v kliku není tak příliš složitý, když známe základní mechanismy, jak se lopatka v určitých polohách chová. Rozhodující je pro nás především poloha koncentrická v maximálním vytažení, ke kterému by mělo zde dojít. Zde určujeme motorickou schopnost daného člověka pracovat v této poloze, kontrolovat své lopatky a výše jeho síly v této oblasti.
  • To, jak stabilní se nám mohou lopatky zdát při kliku ovlivňuje celá řada věcí, např. i vrozené dispozice daného člověka např. plochá hrudní páteř. Zde nemůžeme očekávat stejný model na který jsme zvyklí u kyfotické hrudní páteře. 21935233_10210510388217339_2097928481_n U zvýšené kyfózy bude také často problém s lopatkami především v dolní rotaci, oproti ploché hrudní páteře však je pozice lopatek více ovlivnitelná. Je zde ale celá řada dalších faktorů. Jiné modely jsou u dětí a starších lidí. Jiné modely budou u silových sportovců atd.
  • Jestliže lopatky nejsou v maximální koncentrické poloze v optimální poloze či optimálně zatažené na hrudním koši v mírné horní rotaci, je třeba umět rozpoznat slabost určitých svalů, které stabilizaci zajišťují. Z diagnostik mohu říci, že slabost dolních trapézových svalů a o něco menší míře středního trapézu a serratu anterior jsou celkem časté. Tyto svaly společně s horním trapézovým svalem jsou velice podstatné v horní rotaci lopatek a udržení lopatek ve stabilizované poloze.
  • Existuje také řada způsobů, jak provést klik, například změnou polohy ruky či použití typu povrchu. Rozmanitost aplikací je použitelná v řadě případů (Cogely, et al., 2005; Sandhu, Mahajan, & Shenoy, 2008). Stabilitu lopatek v kliku může ovlivnit pozice loktů a rukou a celého těla, v které klik provádíte. Nejvyšší aktivita SA je v poloze loktů v 55°. Zároveň může aktivitu SA ovlivnit také otočení rukou externě či interně, což zvyšuje SA během koncentrické fáze( Lee, Lee & Park, 2008)Tedy skapulární kinematiku může také pozměnit poloha loktu a rukou (Cogley et al,2005; Lee, Lee, & Park, 2008; Ludewig a kol. 2009).

 

(Autor: Copyright© Martin Snášel/ Coretraining.cz2018)